Pour la validation de votre stage hors subdivision, je vous prie de bien vouloir trouver en attachée, la fiche d’évaluation stage à soumettre à votre responsable de stage
en vu de l’évaluation de votre semestre de stage de Novembre 2018 à Avril 2019

Vous veillerez à ce que l’original de cette fiche soit retourné par le responsable de stage avant le 15 avril 2019, à la Faculté de Médecine, adresse = 

Faculté de Médecine Hyacinthe Bastaraud  
Service Scolarité 3ème Cycle 
Campus de Fouillole, 
BP 145
97154 POINTE A PITRE CEDEX

Cependant, une copie de votre évaluation est à envoyer par retour de messagerie à : votre coordonnateur de DES 
et à l’adresse :  venise.opet@univ-antilles.fr

Votre fiche signée et complétée des annexes (les 03 pages) doit nous parvenir avant le 15 Avril 2019 et en tout état de cause avant votre 
prise de fonction du semestre de Mai 2019.

Espérant votre collaboration pour le traitement de ce dossier.
Cordialement

N.B. : COMMENT REMPLIR LA FICHE
L’imprimer – la renseigner comme suit :

ETABLISSEMENT – Nom et Adresse : renseigner le Nom de l’établissement 
d’affectation et l’adresse

SPECIALITE DU/DES SERVICE (S) : renseigner votre service affectation 
CHEF DE SERVICE NOM :  renseigner le NOM du Responsable de stage
Prénom : renseigner le Prénom du Responsable de stage

NOM – Prénom : renseigner votre NOM & Prénom

ANNEE D’INTERNAT :  ECN 20…  –  ……… ème Année (renseigner la Promotion 
ECN et l’Année d’internat en cours)

DES Choisi : renseigner votre DES d’inscription

Semestre : ……….ème Semestre (renseigner le semestre de stage à valider)